刚察县医疗保障局
2023年度法治政府建设工作总结

    2023年，刚察县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实县委、县政府和上级医保部门决策部署，深入学习贯彻习近平法治思想，紧紧围绕县委、县政府中心工作，依法行政、规范执法，积极推进法治政府建设，全面落实法治政府建设各项任务，现将我局2023年法治政府建设工作情况总结如下：

一、工作措施及推动情况

（一）强化组织领导，压实工作责任

一是严格落实第一责任人责任。局党组主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，成立了局法治政府建设工作领导小组，由党组书记、党组成员和各科室负责人组成，明确了法治建设工作的主要任务和目标，将每项重点任务详细分解到相关责任科室，制定法治建设工作方案、拟定各类医保政策、研究重大医保事项等。坚持把普法学习纳入局党组理论学习中心组的重要内容，班子成员带头学法用法，不断提高领导干部依法决策、依法行政、依法管理能力和水平。二是积极谋划推动法治建设。将规范性文件和重要制度文件纳入“三重一大”议事范围，局领导班子集体审定年度法治建设工作方案并推动实施，定期不定期召开党组扩大会议听取法治建设工作汇报，研究解决法治建设重要问题，为推进法治建设提供保障、创造条件。三是主动抓好法治相关工作。对加强基金监管、开展行政执法、打击欺诈骗保等重大法治工作，局领导多次部署协调，对基金监管、特殊人群保障等重大问题亲自过问，对行政检查方案、行政案件办理等重大事项亲自督办。

（二）加强基金监管，依法全面履职

一是联合县市监局、县卫健局、县公安局等多家单位举行了以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题的医保政策宣传月活动启动仪式。并制定印发《2023年医疗保障政策宣传月活动实施方案》，深入全县五个乡镇开展医保政策集中宣传活动，发放了4400余份宣传手册和宣传品，努力做到各乡镇政策宣传全覆盖，切实打通医保政策宣传最后“一百米”。二是对定点零售药店开展“回头看”检查，强化对定点医疗机构日常监管，保持对欺诈骗取医疗保险行为的“零容忍”，进一步规范了医保经办和医疗服务行为。每月随机各抽取1-2家定点医疗机构和定点零售药店进行医保基金监督检查。截至目前，月检查定点医药机构9次，全覆盖检查1次，季度检查3次。三是年初与全县18家定点医药机构相关负责人签订服务协议，并积极采取定期监管、专项抽查等方式，杜绝违规行为及不合理支出，防止医保基金流失。截至目前，共处理定点医药机构25家次（包括智能审核），追回医保基金13.01万元。四是服务县委、县政府重大决策部署。深入学习习近平总书记关于禁毒、扫黑除恶等工作的重要讲话精神，开展扫黑除恶专项斗争主题党日活动，结合乡村振兴等工作开展扫黑除恶专项斗争宣传，开展医疗保障领域“四项排查”。

（三）强化制度建设，推进依法决策

坚持效果导向，注重清单化、项目化推进依法治理工作。探索建立科学有效的法治政府建设工作体系。一是加强党对法治政府建设的领导。切实履行推进法治建设第一责任人职责，认真贯彻落实关于法治建设的重大决策部署，切实做到对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，不断提升医疗保障各项工作法治化水平。全面开展主要负责人年终述法工作，提高领导干部法治素养和法治能力。二是落实普法责任制。全面落实“谁主管谁普法、谁执法谁普法”普法责任制，推动在执法中实时普法，推动形成新发展阶段普法的新格局。贯彻落实“八五”普法宣传工作，抓住重点对象，持续提升职工法治素养。认真落实党组学法制度，一年学法不少于两次。积极参加上级组织开展的各项学法活动。强化执法人员培训，组织线上线下多种形式学习宣传法律法规，不断增强执法人员和全体职工的法律素养。加强对全县定点医药机构从业人员医疗保障相关法律法规培训，以案释法，提升定点医药机构的法治意识，确保医保基金安全。三是健全完善依法行政制度体系。全面落实行政执法“三项制度”，规范行政执法自由裁量权。四是加强规范性文件管理。严格落实规范性文件的评估论证、公开征求意见、合法性审核、集体审议决定、向社会公开发布等程序，按时限进行规范性文件备案。建立健全行政规范性文件清理工作机制，做好行政规范性文件的清理和公示公开工作。五是完善法律顾问制度。刚察县医疗保障局通过聘请第三方专业机构对全县范围内定点医药机构的医保基金使用情况进行了专项监督检查。共检查医药机构18家，其中公立医院2家，乡镇卫生院7家，定点零售药店9家。

（四）强化普法宣传，营造法治氛围

举办以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，通过宣传册、横幅、三折页、进村入户等形式，将基金监管有关法律和政策知识广泛宣传到村（居）、定点医疗机构，进一步提高了参保人法治意识。举办“入户走访传党恩 医保政策惠民生”“结对帮扶同发展 医保入户解民忧”“医保服务下基层 入户走访查民情”“医保政策进医院 贴心服务零距离”“医保关爱暖人心 重阳慰问在行动”等活动，向群众宣传了城乡居民基本医疗特色的亮点、医疗保险、医疗救助和异地就医结算等政策，普及打击欺诈骗保知识，解答群众对医保政策的疑问，增进了人民群众和职工对政策的了解，更好享受政府的医疗保障待遇，切实减轻就医负担，加大对特殊人员医保政策的宣传，进一步提高贫困人员政策知晓率。深化政府信息公开，利用政府信息平台和“刚察县医疗保障局”公众号等发布医保政策科普、医保工作动态和医保重要通知公告，推进服务型政府建设。截至目前，共召开有关法治会议15次，进行各类宣传20余次，通过“刚察县医疗保障局”微信公众号共发布20余条法治相关知识，悬挂横幅10条，制作宣传栏1次。

　　二、存在的不足

今年以来，我局积极推进法治政府建设工作，取得了一定的成效，但相对于全面建设法治政府的新形势、新任务、新要求，我们的工作还存在一些问题和不足：

一是医保制度法规尚不健全。医疗保障关系国计民生，涉及关系复杂且有别于其他保障制度，没有专门的法律法规进行规范约束，长期处于政策治理状态。监管部门行政执法过程中缺乏法律依据，对基金安全运行较为不利。2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式生效，我局将严格按照该条例规定开展行政检查和行政处罚，尽快推动我县医保法制化。

二是专业执法人员较为紧缺，一定程度上影响了基金监管能力提升。我局没有单独从事行政检查的工作人员，均为业务科室工作人员兼职，且没有人员取得国家统一法律执业资格证书。在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。　　

三是医保法治宣传的覆盖面和知晓率尚需强化。医保政策内容繁杂，惠及千家万户，但由于专业性强，医保费征收标准、报销范围、比例、流程等调整频繁，对相关政策详细解读较少，导致广大群众对现行医保政策了解不够深入或理解有偏差。

　　三、下一步工作计划

一是聚焦基金监管，提升医保执法水平。健全常态化日常监管工作机制，对辖区内全部定点医药机构开展检查，实行现场检查全覆盖，同时配合国家、州级开展年度飞行检查工作。加强与市场监管、卫生健康委、民政局、公安等部门联动，开展多部门联合检查。建立健全与公安、司法等部门的行刑衔接机制，巩固合力打击欺诈骗保的强硬态势。落实好各定点机构自我管理的主体责任，推进自查自纠工作取得实效。

二是补齐工作短板，推进法治宣传等工作。以开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理行动为契机，巩固深化医保政策“十进”（进机关、进医院、进社区、进学校、进企业、进家庭等）宣传活动，落细落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策宣传活动。同时，以“刚察县医疗保障局”微信公众号为平台，通过制作宣传视频、图解等形式加强医保法规政策解读。

三是坚持为民服务，做实“一网通办”等工作。进一步深化“放管服”，推进医保数字化转型场景应用，推进医保业务流程再造，持续开展“减时间、减材料、减跑动”行动，不断提升医保“一网通办”政务服务效能。

四是健全行政检查“双随机、一公开”工作制度。将行政检查与协议监管分离，结合工作实际制定行政检查工作方案，采取“双随机”方式对监管机构进行实地检查，按照检查结果，及时录入系统，并将重大案件对外进行公布，确保案件办理公开、公正、透明。