兜牢民生底线 守护千家万户——海北开拓医疗保障事业新局面

今年以来，海北始终牢记习近平总书记殷殷嘱托，围绕全年医疗保障重点任务，通过基金监管、DRG支付方式改革、药品耗材集中带量采购和经办服务体系标准化建设等重点改革，助力“健康海北”事业发展，多层次医疗保障体系更加完善可靠，医药服务供给体系更加科学合理，医保基金运行更加平稳安全，经办服务更加高效便捷，全州医疗保障事业高质量发展取得显著成效。

一、全民参保任务取得“新突破”。把参保缴费工作作为“惠民生、促稳定”政治任务抓紧抓实，提前高质量完成2024年度基本医疗保险参保缴费任务。截至目前，全州基本医疗保险参保人数达到272328人，完成省定任务的102.73%，率先在全省完成2024年参保任务，并实现困难群体基本医保一个不少，为全民参保和乡村振兴战略实施奠定了坚实基础。

二、医保基金运行取得“新收益”。科学编制医保基金收支预算，强化绩效评价和结果运用，确保基金运行安全可持续。2023年，城镇职工医保基金收入3.76亿元，支出1.21亿元，累计结余15.9亿元。顺利完成2024年城镇职工医保基金银行定期存款竞争性选择工作，并与存放银行签订存款协议，存放一年期医保基金10亿元，到期将产生收益近1800万元，有效实现医保基金保值增值。从全省基金运行总体情况来看，海北医保基金总体运行平稳，统筹基金结余可支付月数明显提高，医保基金风险抵御能力较往年显著增强。

三、医保制度改革开拓“新局面”。根据省、州DRG付费方式改革三年行动方案安排部署，进一步加快工作步伐，完善运行机制，注重提质增效，全力确保医院、病种、基金覆盖率分别达到100%、90%、70%。在原有二级以上公立医疗机构全覆盖基础上，青海安贞医院和鲁青眼科医院纳入DRG实际付费，全州二级以上医疗机构DRG支付方式改革实现全覆盖。2025年城乡居民基本医保人均财政补助达到670元，个人缴费400元，筹资总额达到1070元，比2019年的财政补助596元和个人筹资262元，分别提高14%和27%，筹资结构得到进一步优化。

四、医疗保障待遇取得“新成果”。医疗保险药品报销目录覆盖范围持续扩大，医保药品目录达到3088种；统一城镇职工和城乡居民门诊特慢病病种，将血友病、恶性肿瘤、肾透析、器官移植四种一类病种按住院政策报付，年最高支付限额达到10万元。门诊特殊疾病病种从2019年的19种增加到目前的26种。城乡居民住院次均费用从2019年9030元下降到7105元，政策范围内平均报付比例达到71.13%，提高10.48个百分点，群众看病就医得到实惠。

五、药品耗材集采获得“新进展”。全面落实国家药品耗材带量采购政策，严格执行各批次药品耗材集采中选结果，进一步挤出药品耗材流通环节“水分”。完成第九批国家组织药品、国家组织骨科脊柱类耗材、省际联盟口腔种植体系统等35个批次801种药品和42批次52类医用耗材集采工作，药品价格平均降幅50%，耗材价格平均降幅80%（比如：药品方面：糖尿病用药阿卡波糖从63.95元降到5.42元；耗材方面：人工髋关节从3.5万元降到7000元左右）。全面深入实施“藏药制剂进目录”工程，全州212种藏药制剂全部纳入医保目录，有效减轻群众负担，得到一致好评。海北州精细管理药品耗材集采成果，按批次建立采购、使用台账并跟踪督导等工作在2024年全省医疗保障工作会议上得到表扬。

六、医保基金监管取得“新成绩”。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进监管方式创新，通过引入第三方、组建省级医疗机构专家团、聘请法律顾问团等方式，深入开展飞行检查、专项检查、联合检查，探索建立医保干部和医院、商保公司专干双向交叉轮训监督机制，有效实行双向监督，做到关口前移，构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现了政府治理和社会监督、舆论引导、个人自律的良好工作格局。截至目前，通过省级飞行检查、抽查复查、聘请第三方检查等方式现场检查定点医药机构138家，检查覆盖率达到100%,处理定点医疗医药机构93家，其中定点医疗机构36家，零售药店57家，解除定点医保服务协议1家，2024年全州追回违规医保基金97.9万元，自2019年以来累计挽回医保基金损失858万余元。

七、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接展现医保“新作为”。牢牢守住重点人群“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受”底线，积极探索“红黄绿”动态监测模式，健全完善因病返贫致贫监测和帮扶机制，构建医保为主、部门和乡村联动的“动态监测+预警核实+归口处理+跟踪核查”的监测预警运行机制，切实把监测责任落实到位，有效构筑更加稳固的医疗保障防护网。截至目前，全州农村低收入人口及稳定脱贫人口44579人全部纳入基本医疗保险保障范围，农村低收入人口和稳定脱贫人口住院医药费用报销比例分别达到90%、80%，享受医保待遇77350人次，医保基金支出达到9624万元。

八、医保经办服务取得“新提升”。稳步推进医疗保障经办服务下沉，全面实现“省内无异地”就医结算，医保人脸识别结算和医保移动支付实现定点医药机构全覆盖，医保电子凭证使用率继续保持全省第一，慢特病免申即享、“两病”鉴定权限从县级医疗机构下放到乡镇卫生院、取消单日刷卡限额等工作高效落实，全省首家“慢性病健康管理中心”在门源县中医院正式挂牌成立。截至目前，跨省异地就医直接结算率达到78%，超额完成省对州考核目标任务的111%；全州1个州本级医保经办服务中心成立和4个县级医保经办服务机构挂牌，30个乡镇和28个社区医疗保障经办服务站、214个行政村医疗保障经办服务点全部建成，初步形成覆盖州、县、乡、村（社区）四级经办服务体系，医疗保障经办服务覆盖率达到100%。

九、区域战略合作推动“新发展”。青海省医疗保障局与海北州人民政府成功签订医疗保障工作合作框架协议，在共建红色教育基地等5个方面达成全面共识，医疗保障工作合作新模式全面启动。兰西城市群建设国家战略和青甘医保战略合作框架协议有序落实，海北与张掖、酒泉两地医保部门签订医疗保障工作战略合作框架协议，在红色教育培训、医保定点互认机制、跨区域医保交流等13个方面达成合作共识，打造“祁连山医保圈”工作正式启动，有效促进双方医保经办服务能力提升，极大方便参保群众看病就医。截至9月底，全州参保人员在张掖地区实现门诊结算8000余人次、结算金额320余万元，住院实现直接结算11000余人次，结算金额达到近7000万元，比去年同期增长近6个百分点。

审核：贾平

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