刚察县沙柳河镇雍润花园“7·31”一般生产
安全事故调查报告
2024年7月31日16时45分，刚察县沙柳河镇雍润花园小区发生了一起居民入户管沟施工作业现场坍塌事故，导致1人死亡。
事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，立即对事故救援、事故调查等作出批示指示。县政府主管副县长第一时间带领相关部门赶赴现场，组织开展救援，调查事故情况，并组织召开现场会议、专题会议，对相关工作作了具体安排部署。
7月31日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等相关法律法规，县政府成立由县委常委、县政府副县长为组长，沙柳河镇政府、住建、应急管理等部门主要负责同志为副组长，县纪委监委、综合执法、人力资源、医疗保障等部门分管负责同志为成员的刚察县沙柳河镇雍润花园小区“7·31”管沟施工坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、询问笔录、综合分析、会议研究、专家现场勘验等，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
刚察县玉馨供水供热有限公司，成立日期：2012年08月07日，公司地址：刚察县学苑路，经营范围：收费的热力供应、销售以及供热设施的维护、安装及其管理；炉渣销售；自来水安装；挖掘机租赁；水暖配件销售；直埋保温管及保温材料销售。
（二）事故基本情况
2024年7月22日，雍润花园小区居民华某向刚察县玉馨供水供热有限公司反映，从城镇供热管网预留口处往家中接入供热管沟及自来水、排水管沟入户，刚察县玉馨供水供热有限公司召开董事会研究，决定由该公司与华某（雍润花园小区居民）签订协议，由该公司负责给华某开挖供热管沟。因工程量小，该公司决定在7月31日开工且当天完工，因此并未请示相关行业主管部门。该公司7月31日组织人员开始施工，计划开挖一条长度15米、宽1.2米、深2.9米的管沟，当日完成管沟开挖、铺设、恢复作业。当天16时45分，张某某在管沟作业过程中，遭遇管沟土方坍塌、水泥盖板滑落导致被掩埋，县消防救援局等相关部门第一时间赶赴现场进行救援，最终张某某经抢救无效死亡。根据法医学尸体检验鉴定意见书（北）公（刑）鉴（法病）字【2024】50号，鉴定意见为：死者张某某躯体遭受较大外力作用，致闭合性颅脑损伤合并胸腹部多脏器损伤而死亡。
二、事故相关人员基本情况
华某，男，62岁，沙柳河镇雍润花园小区居民；
普某，男，52岁，刚察县玉馨供水供热有限公司经理；
李某某，男，48岁，刚察县玉馨供水供热有限公司法定代表人；
索南某某，男，40岁，刚察县玉馨供水供热有限公司合同工；
史某某，男，45岁，刚察县玉馨供水供热有限公司合同工；
张某某（遇难者），男，45岁，刚察县玉馨供水供热有限公司临时工。
三、事故发生经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生经过。2024年7月31日9时许，现场负责人普某组织索南某某、史某某、张某某等3名作业人员到达作业地点实施管沟开挖作业，事故发生时现场东西向管沟已开挖深度为2.1米，宽度为1.2米；南北向管沟已开挖深度为1.5米，宽度为1.7米。土方开挖完成后，由张某某下至管沟底部进行清槽作业。16时45分在清槽过程中，管沟侧壁南侧发生垮塌，致使已开裂的现浇混凝土面板断裂而整体滑落，造成1人死亡。
（二）事故应急救援。事故发生后，普某、索南某某、史某某三人立即跳下管沟救援并呼喊周边施工人员参与救援，随即地槽上方施工人员拨打119和120急救电话。刚察县人民政府接到县消防救援局电话后，及时组织消防人员前往事故发生地开展救援。张某某救出后，立即送往刚察县人民医院抢救，7月31日18时26分，经抢救无效死亡。事发现场被公安部门警戒封锁。
（三）事故报告情况。2024年7月31日16时45分刚察县消防救援局接到现场工人的求救电话后，第一时间赶赴现场进行救援处置，并在2024年7月31日16时57分内分别向刚察县人民政府、刚察县应急管理局报告。
（四）善后处理情况。经事故调查组善后小组调解，刚察县玉馨供水供热有限公司和张某某（遇难者）家属达成一致协议，支付张某某（遇难者）1620072.97元（一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、子女三年保费），已于2024年8月2日全部赔付到位，得到死者家属谅解，并开具书面谅解书。
四、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。该事故共造成1人死亡，无其他被困人员和受伤人员。死者基本情况：张某某，男，45岁，住刚察县哈尔盖镇塘渠村3社128号。
（二）事故直接经济损失。事故造成直接经济损失约人民币1620072.97元。
五、事故原因和事故性质
（一）事故现场技术调查情况。经现场勘验，现场管沟开挖方式为机械切割混凝土面层后小型挖掘机垂直开挖，管沟开挖过程中未采取放坡等有效的支护措施。事故发生具体位置为南北向管沟与东西向管沟交汇处，东段即将开挖，表面已被小型挖掘机沿管沟方向揭破，但未进行深挖，完全未开挖形成的东南侧三角地带。东西向管沟开挖深度为2.1米，宽度为1.2米；南北向管沟开挖深度为1.5米，宽度为1.7米。因在两道管沟交汇处需设置一处检查井，故在机械土方开挖完成后，由三名工人下至管沟底面，进行对检查井的人工清底作业。在工人清底施工过程中，管沟侧壁南侧发生坍塌，致使已开裂的现浇混凝土面板断裂而整体滑落，造成一人死亡。坍塌区整体呈不规则三角形状，南侧后缘垮塌断口长度为2.4米，坍塌土方量约计为1.89立方米，滑落混凝土板面积约计为2.5平方米，质量荷载约计为1200kg。
（二）场地地层及周边环境调查情况。从已开挖管沟侧壁裸露土体简析，场地地层依次为：①层为杂填土，褐灰色，以粉土为主，夹杂有生活垃圾分布，土质较松散，层厚约计为0.7米，表层为0.2米厚现浇混凝土路面；②层为黄土状土，黄褐色，湿，稍密，成分以粉土为主，具针孔状空隙，土质较均，层厚大于2.5米，经现场观察该层黄土状土含水量较大，且随深度的增加含水量有增大的趋势；③紧贴南北向管沟东侧及东西向管沟北侧地面堆积大量弃土，高度1.0米至1.8米不等，增大了基坑顶荷载；南北向管沟西侧为现有民房建筑，距离管沟约计为1.2m。经现场观察：与垮塌区向对面的管沟西侧东北侧墙角处混凝土散水处面层（板厚为0.2米）三角地带，混凝土路面存在贯穿性裂缝。
（三）事故直接原因。本次事故原因主要为坍塌地层杂填土土质较松散，加之雨季降水，使黄土状土含水率较大；现有混凝土路面在切割及机械土方开挖过程已产生裂缝，但施工时未及时发现；开挖弃土紧邻管沟堆放，增大了管沟的地面荷载；管沟开挖过程中未采取放坡等有效的支护措施，承揽方管理人员及作业人员安全意识淡薄，违规施工造成。
（四）事故间接原因。
1.刚察县玉馨供水供热施工作业人员安全管理措施不到位，现场负责人未及时发现施工现场安全隐患，在安全条件不满足的情况下盲目组织施工；
2.现场负责人普某未在当日作业前对施工人员进行岗前安全教育，未主动排查作业区域安全隐患；
3、现场作业人员自身安全意识淡薄，在安全作业条件不满足的情况下冒险作业，未及时发现作业区域安全隐患风险。
（五）事故性质认定。根据调查情况，事故调查小组认定：刚察县沙柳河镇雍润花园“7·31”坍塌事故为一起一般安全生产责任事故。
六、对事故相关责任单位及责任人的责任认定
（一）事故责任单位：
刚察县玉馨供水供热有限公司：该公司未认真落实企业安全生产主体责任,安全生产现场管理混乱，事故发生前未对从业人员进行安全教育培训、未进行安全技术交底，作业现场安全管理不到位，未开展作业现场隐患排查，对事故的发生负有直接责任。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十三条规定，建议由刚察县综合行政执法局对该公司进行行政处罚。
（二）相关责任人员：
1、 普某，刚察县玉馨供水供热有限公司经理。作为作业现场负责人，未按照安全生产有关规定落实安全教育培训制度，未对施工作业现场进行有效的安全管理，未及时排查作业区域存在的安全隐患风险，在管沟作业过程中未采取防护和支护措施，在安全条件不满足的情况下，违规安排施工人员冒险作业，对事故发生负有主要管理责任。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议移交司法机关依照相关法律规定追究其相关责任。
2、李某某：刚察县玉馨供水供热有限公司法定代表人。未认真履行主要负责人的安全管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条规定。建议由刚察县综合行政执法局对李某某进行行政处罚。
3、张某某（遇难者），管沟作业人员。自身安全意识淡薄，麻痹大意，不具备事故预防应急处置能力，对事故发生负有次要责任。鉴于在该起事故中遇难，免于追究责任。
七、事故防范措施
（一）刚察县玉馨供水供热有限公司要深刻吸取此次事故的教训，严格落实企业主体责任，要深入查找安全管理中存在的漏洞，进一步落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实从业人员安全生产教育培训制度，如实记录安全生产教育培训情况，加大事故隐患排查力度，从源头上制止违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等“三违”行为，定期组织开展安全生产大检查工作，对存在的问题和隐患进行彻底整治。
（二）全县各部门、各单位要深刻吸取该起事故教训，以乡镇为单位，联合相关行业部门全覆盖、无死角排查建设施工作业安全隐患，要严格检查施工单位安全教育培训情况，切实提高作业人员安全意识，确保施工作业人员掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施。加强施工全过程管理和监督检查，加强安全隐患排查力度，及时消除施工现场施工隐患。