刚察县泉吉乡刚察永磊生态畜牧业家庭牧场“9·22”一般物体打击事故调查报告
刚察县泉吉乡刚察永磊生态畜牧业家庭牧场“9·22”
一般物体打击事故调查报告
刚察县泉吉乡刚察永磊生态畜牧业家庭牧场“9·22”
一般物体打击事故调查组
2025年11月12日
目录
一、事故基本情况…………………………………………………………………1-2
涉事牧场基本情况……………………………………………………………1-2
二、事故经过和处置………………………………………………………………2-4
（一）事故发生经过………………………………………………………………2-3
（二）事故应急救援…………………………………………………………………3
（三）事故上报情况…………………………………………………………………4
（四）善后处理情况…………………………………………………………………4
三、事故勘察和取证………………………………………………………………4-7
（一）现场勘察情况………………………………………………………………4-5
（二）调查取证情况………………………………………………………………6-7
四、事故伤亡和损失…………………………………………………………………7
（一）人员伤亡情况…………………………………………………………………7
（二）直接经济损失…………………………………………………………………7
五、事故原因和性质………………………………………………………………7-8
（一）事故直接原因………………………………………………………………7-8
（二）事故间接原因…………………………………………………………………8
（三）事故性质………………………………………………………………………8
六、事故责任认定…………………………………………………………………8-9
七、事故防范措施…………………………………………………………………9-10
刚察县泉吉乡刚察永磊生态畜牧业家庭牧场“9·22”
一般物体打击事故调查报告
2025年9月22日，刚察县泉吉乡315国道253km+200m北侧刚察永磊生态畜牧业家庭牧场发生一起路灯安装亡人事故，导致1人死亡。
事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，县人民政府分管副县长第一时间赶赴现场，了解事故情况，指挥调度，并立即对救援、事故调查、善后处理等工作作出安排。
2025年9月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等相关法律法规，县政府成立由分管副县长为组长，泉吉乡人民政府、应急管理局主要负责同志为副组长，县纪委、综合执法、人力资源（医疗保障）、民政、公安、应急管理、司法、网信等部门分管负责同志为成员的刚察县泉吉乡刚察永磊生态畜牧业家庭牧场“9·22”事故调查组（以下简称“9·22事故调查组”）。
9·22事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况。现将事故调查情况报告如下：
一、涉事牧场基本情况
名称：刚察永磊生态畜牧业家庭牧场
统一社会信用代码：92633200MABPTYJX1G
经营者：党某某
类型：个体工商户
经营场所：青海省海北州刚察县泉吉乡冶合茂村二社
注册日期：2022年06月24日
经营范围：许可项目：牲畜饲养；住宿服务；餐饮服务；旅游业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：牲畜销售；农副产品销售；畜牧渔业饲料销售；游览景区管理；休闲观光活动；露营地服务；摄影扩印服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
党某某在该地址还注册登记有：刚察湖韵牧野旅游有限公司、刚察县泉吉乡永盛养殖场、刚察县环湖北岸黑牦牛养殖专业合作社。经调查，事发时刚察湖韵牧野旅游有限公司处于关停状态，8月30日党某某通知餐饮和住宿业务歇业，9月1日餐饮住宿相关工作人员全部离开（有服务员的陈述和公安局治安大队调取的停业申请为证）。
二、事故经过和处置
（一）事故发生经过
2025年9月22日16时许，由党某某在其经营的刚察永磊生态畜牧业家庭牧场的硬化路旁与马某某（死者）安装路灯（该路灯底座直灯头弯形处长7.4米，弯头处长1.1米，总长8.5米；底座口径27cm×27cm，底座圆形周长71cm，重量89.85kg），安装路灯的硬化路处是通往餐饮住宿区和牧场的主干道，餐饮住宿区的分道上全部已安装了路灯，此次安装的区域为主干道和牧场的分道，用于牧场经营过程中的照明以及防火防盗。党某某驾驶装载机将路灯灯杆吊起，马某某（死者）在装载机旁将吊起的路灯灯杆竖起，准备安装在预埋于路旁的底座上。党某某和马某某一起将路灯杆竖起后，马某某（死者）扶着竖起的路灯杆，党某某发现前面固定路灯杆的绳子位置不佳，党某某告诉马某某先等一会，他先去取绳子，绑好以后进行安装。随后，党某某便离开现场去取绳子，到后面仓库发现绳子不在仓库而在装载机上，其间党某某上了个厕所后，大约10分钟返回安装路灯的现场时，发现马某某（死者）已面部朝下趴在地上。党某某将马某某（死者）翻转后，看到马某某（死者）左侧太阳穴部位有出血的伤口（安装期间马某某未佩戴安全头盔）。
（二）事故应急救援
2025年9月22日16时30分许，党某某回到路灯安装现场时发现马某某（死者）已面部朝下趴在安装现场，党某某上前将马某某（死者）翻转后，立即对马某某（死者）拍打呼喊，马某某（死者）无任何反应；党某某立即拨打120急救电话，泉吉乡中心卫生院第一时间到达现场进行抢救，2025年9月22日17时许刚察县人民医院救护人员到达现场；2025年9月22日17时05分，马某某（死者）经医护人员现场抢救无效，宣告死亡。事发后现场被公安部门警戒封锁，进行进一步的现场勘察。
（三）事故上报情况
2025年9月22日16时30分许，党某某返回现场发现事故后，立即拨打120急救电话等待救援，随后逐级向公安、应急等部门上报。
（四）善后处理情况
2025年9月23日，党某某和马某某（死者）家属自愿达成赔偿协议。被赔偿方：马某某（死者配偶），女，回族，生于1975年6月14日，住青海省化隆回族自治县阿昂思多镇先群村，身份证号码：632127********1668，支付马某某（死者）400000元（死亡赔偿金、丧葬费）。截至目前，党某某已全部赔付到位，死者家属出具了对党某某的谅解书。
三、事故勘察和取证
（一）现场勘察情况
事发现场位于刚察永磊生态畜牧业家庭牧场入口向北51m硬化路处，该硬化路呈南北走向，入口与G315国道253+200m（刚察泉吉乡路段，东西走向）接壤，东、西侧均为刚察县泉吉乡冶合茂村冬季牧场。中心现场位于该硬化路51m西侧2.44m处（马某某死亡具体位置），距马某某（死者）左臂东北侧2.7m处硬化路地面见黄色山工652B装载机一台，大臂呈西南朝向，该装载机大臂铲斗右侧边缘使用白色尼龙绳悬吊路灯电杆一个，杆身垂直距硬化路地面2.8m，呈举升状态。
事故现场照片（由东向西拍摄）
事故现场照片（由南向北拍摄）
（二）调查取证情况
事故调查过程中，询问并整理调查笔录12份，现场勘验笔录1份，尸表检验报告1份，事故现场影像资料及相关佐证材料及时收集归存。
经查明：
1.党某某与马某某之间的关系
党某某与马某某（死者）之间于事发时构成义务帮工关系，具体认定如下：
双方劳动关系已解除：马某某（死者）系党某某刚察永磊生态畜牧业家庭牧场的员工，双方无正式的劳动合同，系口头约定，2025年8月30日，双方口头解除了劳动关系，2025年9月22日马某某（死者）前往刚察永磊生态畜牧业家庭牧场暂住，其间被党某某要求帮忙安装路灯，马某某（死者）没有拒绝。
行为具有无偿性：马某某（死者）应党某某要求协助安装路灯，未约定或收取任何劳务报酬；
自愿性与临时性：帮忙行为出于个人自愿，且属临时性、义务协助，属于义务帮工性质；
法律适用：该情形契合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条①关于“无偿提供劳务”的义务帮工关系要件。
综上，马某某（死者）在路灯安装过程中系以帮工人身份提供无偿劳务，双方形成义务帮工法律关系。
2.刚察永磊生态畜牧业家庭牧场
刚察永磊生态畜牧业家庭牧场经营者党某某在其牧场安装路灯作业时，安全风险辨识不足，在不具备单人安全作业的条件下指挥马某某（死者）独自进行路灯安装作业，且作业流程不规范。
3.马某某
操作不规范，作业时未佩戴安全帽。
四、事故伤亡和损失
（一）人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，无其他被困人员和受伤人员。死者基本情况：马某某，男，56岁，身份证号码：632127********1693，为青海省化隆回族自治县昂思多镇先群村村民。
根据海北州公安局刑事科学技术研究所出具的尸表检验报告，（北）公（刑）鉴（法病）字〔2025〕64号，鉴定意见为：死者马某某左耳前皮肤擦挫伤、左颞部发际内擦挫伤，以及肩背部、左侧腰背部散在点片状淤血点，根据损伤的部位及形态学特征分析，死者马某某系外力作用于头部致颅脑损伤死亡。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失40万元人民币（不含事故罚款）。
五、事故原因和性质
（一）事故直接原因
马某某（死者）在刚察永磊生态畜牧业家庭牧场硬化路旁安装路灯作业时，无安全防护措施②、操作不规范③、路灯固定措施失效，被路灯杆击中头部，导致致命伤害。
（二）事故间接原因
刚察永磊生态畜牧业家庭牧场经营者党某某在其牧场安装路灯作业时，安全风险辨识不足，在不具备单人安全作业的条件下指挥马某某（死者）独自进行路灯安装作业④。作业不规范，安装路灯进行吊装作业时应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实③。
（三）事故性质
经调查认定，该事故为一起因作业现场安全管理缺失、安全防护措施不到位、作业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定
刚察永磊生态畜牧业家庭牧场（党某某）：经营者党某某在其牧场安装路灯作业时，安全风险辨识不足，在不具备单人安全作业的条件下指挥马某某（死者）独自进行路灯安装作业，同时安装路灯作业不规范，对此次事故的发生负有管理责任。
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条④、第四十三条③之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤之规定，建议：移送司法机关，追究刑事责任。
刚察县泉吉乡人民政府：落实属地安全管理责任不力，日常安全监管缺乏主动性，对刚察永磊生态畜牧业家庭牧场监管不到位。建议：由刚察县人民政府对泉吉乡政府主要负责人进行约谈。
刚察县农牧水利和科技局：作为行业安全主管部门，日常安全监管缺乏主动性，对刚察永磊生态畜牧业家庭牧场监管不到位，安全宣传力度不够。建议：由刚察县人民政府对刚察县农牧水利和科技局主要负责人进行约谈。
马某某（死者），在作业过程中安全意识淡薄，在不具备现场单人作业的条件下，违章作业致使事故的发生，是此次事故发生的重要原因之一。鉴于马某某在事故中死亡，建议不予追究责任。
七、事故防范措施
（一）强化个体工商户安全生产主体责任，各类个体工商户经营者必须牢固树立“安全第一”的意识，明确自身是安全生产的责任主体。即使是小规模、简易作业，也必须进行安全风险辨识，采取必要的安全防护措施。规范作业现场安全管理，确保作业环境安全，设置必要的警戒和警示标识。进行高处作业、临时用电、机械操作等具有一定危险性的活动时，必须严格遵守安全操作规程，佩戴合格的劳动防护用品。加强从业人员安全教育和培训，经营者自身及任何参与作业的人员，都必须知晓作业过程中的危险因素和防范措施，具备基本的应急处理能力，严禁未经安全告知和基本培训的人员参与危险作业。
（二）各乡镇、各相关行业主管部门要严格落实“三管三必须”要求，强化安全生产监管责任，加大执法力度，查处违法违规行为，切实维护人民群众生命财产安全。清醒认识当前安全生产形势的严峻性和复杂性，始终把安全生产摆在首要位置。督促生产经营单位依法健全安全生产管理制度、全员安全生产责任制和操作规程，配齐现场安全管理人员，强化教育培训，实现责任全覆盖、检查无死角、整治无盲区。
（三）全面开展安全生产大检查。紧盯重点领域和薄弱环节，推动各责任主体深入开展自查自纠，对发现的问题和隐患彻底整改、形成闭环管理。强化过程监督和动态检查，确保各类安全隐患及时消除，不断提升全县安全生产整体水平。
①《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条无偿提供劳务的帮工人因帮工活动遭受人身损害的，根据帮工人和被帮工人各自的过错承担相应的责任；被帮工人明确拒绝帮工的，被帮工人不承担赔偿责任，但可以在受益范围内予以适当补偿。帮工人在帮工活动中因第三人的行为遭受人身损害的，有权请求第三人承担赔偿责任，也有权请求被帮工人予以适当补偿。被帮工人补偿后，可以向第三人追偿。
②《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十三条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
④《中华人民共和国安全生产法》第二十条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。