严把“三关”强化外伤报销审核管理
发布时间：2023年05月25日
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近年来，因意外伤害、交通事故等原因住院的情况屡见不鲜，部分群众对非正常疾病住院费用报销存在误区，时常会发生一些不符合医保报销的案件。为切实推进作风建设行动落细落实，县医保局以自我革命的精神率先创新工作方式方法，依托《中华人民共和国社会保险法》，通过严把“三关”强化外伤报销审核管理，加强基金风险防控,确保医保基金安全有效运行。
“政保”合作，严把外伤核查关。病人入院后，要求填写外伤经过说明表（当事人基本信息、如实上报外伤时间、地点、经过）经医生签字、医院盖章，由第三方商业保险公司开展对非正常疾病的受理、现场审核，由医保经办机构联合商保公司实地核查外伤现场，与病人家属、知情人沟通了解病人受伤原因，县医保局对外伤调查全过程进行监督。
规范制度，严把依法行政审批关。对待遇核定过程中存在争议的病例，提交局党组会讨论决定，严格依据《中华人民共和国社会保险法》和医疗保障政策规定，划清工伤保险与基本医保的界限，深入核查伤害事件是否应由第三方承担或由公共卫生负担，对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。
加大宣传，严把医保基金监管关。利用打击欺诈骗保宣传月活动，加强医疗保险政策宣传，明确参保群众的权利、责任和义务，鼓励社会监督、群众举报，严格核查和防范有第三者负担的违规报销，并与相关部门配合，进一步加大惩戒力度。
今年以来，县医保局与商保公司共核查非正常疾病就医案34件，其中属于疾病报销的29件，报销总费用27.76万元，属于有第三方责任或工伤等原因的拒赔案件5 件，属于非疾病原因拒赔案件1件，拒付总费用217316.59元。
来 源：县医疗保障局
通讯员：羊果
审核人：德格卓玛