“点线面结合”构建医保基金监管“责任链”

    刚察县医疗保障局严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，将飞行检查、专项整治和日常监管共同形成了医保基金监管“点线面结合”的格局。具体来说，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，我局通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，以此推进医保基金监管工作不断走深走实。

　 更加重视培训宣传。刚察县医疗保障局通过召开培训会、“刚察县医疗保障局”微信公众号等途径通过解读国家医疗保障局、青海省医疗保障局政策文件，从国家、地方、经办三个层面对医保审核监管等工作进行了点线面全方位的培训，聚焦“两定”医药机构突出问题，以案例分析的形式给全体干部职工指方向、划重点，进一步压实基金监管主体责任。截至目前，共参加上级部门执法培训1次，本单位组织全县“两定”机构人员以及内部培训5次，微信公众号共发布有关基金监管政策宣传21条，累计浏览量4000余次。

　 更加聚焦监督检查。聚焦骨科、心血管内科、检查科、检验科、康复理疗科等重点领域。聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。截至目前，共开展定点医药机构自查1次，常规检查定点医药机构21家次，处理16家次，追回医保基金13万余元；共组织专项检查5次，参加省级飞行检查1次，参加州级飞行检查1次；同时，由省医保局、省财政厅等四部门组织的果洛州飞行检查组对我县的2家定点医疗机构和2家零售药店开展了飞行检查工作，严厉打击了医保领域违法违规行为，切实维护了医保基金安全。

　 更加强化部门协同。联合县市监局、县卫健局、县公安局等多家单位举行了以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题的医保政策宣传月活动启动仪式。并制定印发《2023年医疗保障政策宣传月活动实施方案》，共开展各类宣传活动12场次，深入全县五个乡镇开展医保政策集中宣传活动，惠及群众达900余人次，发放了4400余份宣传手册和宣传品，努力做到各乡镇政策宣传全覆盖，切实打通医保政策宣传最后“一百米”。

　 更加强化支付方式改革。持续推进DRG支付方式改革，努力实现医疗、医药、医保协同发展和治理，不断提高医保基金使用效率。刚察县医疗保障局持续巩固完善DRG付费改革三年行动，按国家节点要求推进各项任务落实，病种覆盖率达到80%，医保基金支付覆盖率达到50%。目前共有253种病组被列入DRG付费方式范围中，引导医疗机构规范临床诊疗行为、抑制不合理收费、提高服务质量。刚察县人民医院于2022年10月26日实行DRG付费，截至目前，县医院DRG住院结算499人次；结算费用968248.2元。

转　载：《中国医疗保险》杂志社

通讯员：王有桂

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发布人：罗军