今年来，刚察县聚焦广大农牧民群众健康需求，以提升家庭医生签约服务质效为核心，不断优化乡镇卫生院与村卫生室服务网络，实行县乡村三级医疗一体化管理，推动家庭医生签约服务向牧区延伸、向重点人群扎根，全力推进覆盖全人群、适配高原生活的健康服务体系建设。 　　 

初秋的刚察，凉意已悄然漫过衣襟。泉吉乡中心卫生院官保才旦带领家庭医生团队驱车来到扎苏合村牧民西合托家中。对其患有腰椎结核出院后进行长期入户康复治疗，包括上门送药等服务。此前因居住偏远、就医不便，用药和康复常断档。家庭医生团队通过定期入户随访，为他定制了“用药指导+高原适应性康复锻炼”方案，还用手机记录运动步数变化，患者从卧床到搀扶行走再到行动自如，离不开家庭医生的用心治疗和悉心照顾。同时还一并将其患有高血压和糖尿病的母亲，进行入户慢病随访。

“我们跑遍辖区牧户，就是要把健康档案建在草原上。”泉吉乡中心卫生院医师官保才旦说，通过日常入户随访，团队能详细掌握每户牧民的健康状况和就医需求，为老人、慢性病患者、孕产妇等重点人群建立专属健康档案，让服务精准匹配牧民的生活节奏和健康痛点。

西合托的健康转变，是刚察县家庭医生团队开展“牧户全覆盖”入户行动的缩影。为打通草原健康服务“最后一公里”，刚察县组建家庭医生团队，克服牧区地域广、居住散的困难，徒步、驱车穿梭于草原牧点，逐户敲门走访。他们化身高原“健康守门人”，以牧户为单位推进签约服务，同步普及健康知识，显著提升牧民对家庭医生服务的知晓率和参与度。

“我是气管炎，老是咳嗽，心脏也不好，家庭医生基本每月都来我家，还帮我们预约病床，联系县医院的大夫过来会诊，比自己跑县上方便多了！”泉吉乡居民李措合说，遇到用药疑问，微信上问医生总能及时得到回复，老人的气管炎已经得到好转，病情也很稳定。

秋风送暖，医者仁心。从乡镇卫生院诊室到草原牧户帐篷，家庭医生的身影活跃在刚察的各个角落。“敲门行动”就是为失能老人送暖的日常，家庭医生常遇到群众的不理解、不接受、有抵触，通过“拉家常”“帮帮忙”“送温暖”等暖心式的沟通，配合专业的健康指导，以及数智化健康档案的动态管理，越来越多牧民和居民将家庭医生当作了可信赖的“健康管家”。

截至目前，我县已组建34支家庭医生团队，成员超200人，全人群签约覆盖率达94.70%，重点人群签约覆盖率达100%，基层医疗服务满意度实现显著提升。

“签约不是一张纸，而是跟着牧民走的‘健康承诺’。”刚察县卫生健康局副局长朱秀英表示，全县基层医疗机构主动打破“坐等患者上门”的模式，组织家庭医生团队常态化开展入户走访。通过面对面沟通、健康监测和信息核查，不仅摸清了辖区居民（牧户）基础信息和健康底数，更排查出一批潜在慢性病患者，实现“发现一户、管理一户、健康一户”，为高原慢性病患者提供精细化服务。