一、政策调整的目的

海北州城镇职工医保政策自2012年修订以来，经过多年的运行，为我州广大参保职工提供了坚强的医疗保障，但随着医疗保障事业的不断发展，我州部分政策措施已不适应当前医保工作发展需要，加之职工大额医保基金历年来超支运行、公益性岗位人员生育保险的需求，也为下一步职工医保省级统筹做好前期准备工作，即进行此次海北州城镇职工医疗保险有关政策调整完善。

二、政策调整的依据

文件依据：青海省人民政府办公厅《关于印发青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（青政办〔2019〕98号），海北州人民政府办公室《关于印发海北州城镇职工医保基金商业银行定期存款方案的通知》（北政办〔2024〕21号），中共海北州委、海北州人民政府办公室《关于印发海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法及配套文件的通知》（北办发〔2012〕108号）。测算依据：海北州医疗保障经办服务中心《关于海北州城镇职工医疗保险政策调整前数据测算的报告》（北医保经办发〔2024〕112号）。

三、政策调整的内容

（一）增加公益性岗位人员生育保险规定条款

《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施细则》第六条中增加公益性岗位在职人员生育保险，由用人单位按在职职工工资总额的0.5%缴纳，享受生育住院和门诊待遇，不享受生育津贴。

（二）修改职工大额补充医保筹资额度

修改《海北州城镇职工大额补充医疗保险试行办法》第三条为职工大额补充医保金按每人每年120元，由职工个人缴纳。

（三）修改欠缴职工医保相关条款

《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》第二十五条关于“未按时足额缴纳基本医疗保险费的单位和个人，从欠缴当年起停止享受基本医疗保险待遇”，修改为“未按时足额缴纳的基本医疗保险费的单位和个人从欠缴次月起暂停支付医疗保险待遇，暂停期间医药费用医保基金不予支付，当月离职人员单位和个人均应足额补缴所欠医疗保险费”。

（四）增加大额存单增值利息相关条款

《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施办法》第二十四条、《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施细则》第十二条第（三）款、《海北州职工大额补充医保制度实施办法》第六条分别增加“大额存单增值利息可用于弥补职工各项医保基金超支”的规定。

（五）修改基本医保统筹基金年度支付限额和入段费用

《海北州城镇职工基本医疗保险制度实施细则》第二十二条关于“基本医疗保险统筹基金年度最高支付额为5万元”修改为“基本医疗保险统筹基金年度最高支付额为10万元”。第二十三条分段比例修改为：基本医疗统筹段分为三段，第一段申报限额是起付标准至2万元；第二段申报限额是2万元（不含）至6万元；第三段申报限额是6万元（不含）至10万元。政策范围内费用，依段按比例报销，并分段累加，起付标准和报销比例按原海北州政策不变。

（六）修改职工大额补充医保入段费用

《海北州城镇职工大额补充医疗保险试行办法》第九条修改为：超过职工基本医疗统筹基金支付限额的费用，自动进入大额医疗补助。大额费用分为三段，第一段申报限额为超过基本医疗统筹最高限额10万元（不含）至15万元；第二段申报限额为15万元（不含）至20万元；第三段申报限额为20万元（不含）至30万元。政策范围内费用，依段按比例报销，并分段累加，封顶线为30万元。报销比例按原海北州政策不变。

四、文件试行时间

该文件以州政府办名义印发，按规定程序印发；并从2025年3月1日起施行。