县应急管理局:

你局《关于对刚察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目“7·04”高空坠落生产安全事故调查处理意见的请示》(刚应急 〔2022〕86号)收悉，经县政府研究，同意你局对刚察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目“7·04”高空坠落生产安全事故的原因分析、性质认定、责任划分、处理建议，批准结案。请你局根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第六条第四款“对发生一般事故的单位及其有关责任人员罚款的行政处罚，由县级人民政府安全生产监督管理部门决定”的规定，严格依法依规按程序进行责任追究和行政处罚，责成涉事企业单位及相关责任人强化安全生产红线意识，认真落实防范措施，坚决杜绝此类事故再次发生。同时，要深刻吸取事故教训，举一反三，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，按照国务院安全生产“15条硬措施”及我县“53+N”具体细化措施，全面排查整治各类安全隐患，进一步落实安全防范措施，有效防范生产安全事故发生，确保全县安全生产形势总体平稳向好。

此复。

附件：刚察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目“7·04”高空坠落生产安全事故调查报告

                               刚察县人民政府　　 

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刚察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目

“7·04”高空坠落生产安全事故调查报告

2022年7月4日14时20分许，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目，发生一起高空坠落事故，造成1人死亡、1人受伤。事故发生后，县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院49号令）规定，组织县住建、应急、纪委监委、公安、县总工会，邀请县人民检察院参加，成立事故调查组。调查组开展了现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，查清了事故性质及原因，对事故责任进行了分析认定，对事故单位及事故相关责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位及建设项目概况

（一）建设项目概况

刚察县察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目，于2021年7月5日经海北藏族自治州发展和改革委员会《关于刚察县察县寄宿制民族初级中学维修改造建设项目可行性研究报告的批复》(北发改审〔2021〕90号)批复实施，项目总投资500万元。该项目于2021年8月18日发布招标公告，招标代理机构为青海星翔工程项目管理有限公司，2021年9月27日开标，青海东拓建筑工程有限公司中标承建，中标价438.205万元。项目主要实施旧建筑外立面整治，整治面积约17660 ㎡(其中，教学楼3栋、宿舍楼 4栋、食堂1栋、图书馆1栋、办公楼1栋)，新建150㎡厕所1座，维修改造旧建筑公共卫生间，整治改造室外校园风貌，绿化闲置破损地坪区域及配套附属设施。

（二）建设单位

该项目由刚察县教育局实施，项目负责人王进玉。

（三）施工单位

青海东拓建筑工程有限公司，企业法人郑海宁，统一社会信用代码91630104MA759MLP1C，注册资本1000万元，建筑业企业资质证书证号：D363018382，建筑工程施工总承包三级。企业经营地址青海省西宁市城西区五四西路66号5号楼1125室，项目经理雷俊。

（四）监理单位

青海涌源工程监理有限公司，企业法人余小刚，组织机构代码57991142，企业资质等级为工程监理房屋建筑工程专业乙级，企业经营地址西宁市城中区新民街42号1号楼1单元1051室，项目总监俞晓峰。

二、事故发生经过、救援及善后处置情况

（一）事故经过及救援情况

2022年7月疑似日期错误30分工人马登海、薛兴贵、权生莲、李德虎4人进入吊篮作业区，准备吊篮施工的材料。随后，李德虎和权生莲开始检修施工点旁边的气泵， 13时53分马登海和薛兴贵进入吊篮开始外墙涂料作业，13时53分，马登海和薛兴贵操作吊篮在2楼窗户处作业时，两人使用的吊篮一侧钢丝绳出现脱落，吊篮发生一端侧翻至地面，随着吊篮侧翻，马登海和薛兴贵跌落到地面。

事故发生后现场人员李德虎立即召集工友帮忙救援，13时54分，权生莲拨打了120急救电话。14时08分学校专职副书记邓成林看见救护车在校园内，立即将事情报告给刚察县寄宿制民族初级中学校长杨建忠。校长杨建忠接到电话后立即赶往施工现场查看，14时10分，将事故上报至刚察县县教育局，县教育局、应急管理局等部门按照事故上报程序逐级上报事故。

事故发生后受伤工人送至刚察县人民医院进行救治，马登海经抢救无效死亡，另一名工人薛兴贵在县医院进行紧急救治后转至西宁市红十字医院进行治疗。伤员到达西宁市红十字医院时间为18点20分左右，目前伤员无生命危险，已出院回家疗养。

（二）事故善后处置情况

事故发生后，现场作业人员马登海和薛兴贵被送至刚察县人民医院进行救治，马登海经抢救无效死亡，薛兴贵在县医院进行紧急救治后转至西宁市红十字医院进行治疗。薛兴贵已出院回家休养。青海东拓建筑工程有限公司与遇难者家属协商达成协议，赔付遇难者马登海家属死亡赔偿金105万元整；伤员薛兴贵现已出院回家疗养，共花费约10万元（治疗费和赔偿费用）事故造成直接损失约115万元。

三、事故原因、性质及事故类型

（一）事故原因

1、通过对事故现场的勘察，对相关人员的询问，查阅相关资料认定该事故的直接原因：一是作业吊篮工作绳与安全绳未分开独立设置，不符合《建筑施工升降设备设施检验标准》JGJ305-2013第5.2.3.4 条要求；二是钢丝绳固定绳卡数量严重不足，且预紧力达不到要求，不符合《高处作业吊篮》GB/T 19155-2017 第8.10.3.1 条要求；三是安全绳固定不可靠，两名工作人员共用一根安全绳，不符合《建筑施工升降设备设施检验标准》JGJ305-2013第5.2.7.3 条要求。

2、吊篮操作人员马登海、薛兴贵在使用吊篮过程中未正确使用吊篮安全绳及未正确佩戴安全帽，是事故发生的原因之一。

3、青海东拓建筑工程有限公司安全管理责任落实不到位，项目部对高处吊篮施工方案执行情况监督检查不力，项目经理履行安全生产职责缺位，督促、检查安全生产工作不到位。现场负责人对现场工人安全注意事项进行了提醒，但安全教育培训不到位，是事故发生的原因之一。

4、青海涌源工程监理有限公司在实施监理过程中，发现吊篮存在安全事故隐患，并下发监理通知单，而施工单位未进行整改或停止施工，监理单位未及时向建设单位和建设行政主管部门报告，是事故发生的另一原因。

（二）事故性质及类型

经调查认定，该起事故是一起因施工单位安全管理不到位，未及时整改消除安全隐患；工人安全重视程度不高，忽视自身安全违规作业；监理单位未严格履行监理职责，发生的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定

(一)责任单位

1、青海东拓建筑工程有限公司对项目施工安全生产监督管理不到位，安全隐患排查整治不及时，安全管理人员落实相关安全管理制度和职责不力，负有主要管理责任。

2、青海涌源工程监理有限公司未认真履行安全监理职责，对违章违规行为未能及时制止，对事故发生负有管理责任。

(二)事故相关责任人

1、马登海，现场作业人员，未按规定使用吊篮安全绳和安全帽（已死亡）。

2、薛兴贵，现场作业人员，未按规定使用吊篮安全绳和安全帽。

3、雷俊，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目项目经理，履行安全生产职责缺位，督促、检查安全生产工作不到位。

4、仲鸣春，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目安全员，对安全隐患整治不力，未对有关安全施工的技术要求向作业人员作出说明。

5、俞晓峰，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目项目总监理工程师，对项目安全生产监理、督导不到位。

6、杨德克，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目现场监理，对项目存在安全隐患没有及时向总监理工程师及建设单位报告。

五、事故相关责任人及单位处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1、青海东拓建筑工程有限公司，该项目施工单位。对项目施工安全生产监督管理不到位，安全隐患排查整治不及时，安全管理人员落实相关安全管理制度和职责不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议对青海东拓建筑工程有限公司处三十五万元罚款。

2、青海涌源工程监理有限公司未认真履行安全监理职责，对违章违规行为未能及时制止。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议对青海涌源工程监理有限公司处以三万元罚款。

（二）事故责任人处理建议

1、马登海，现场作业人员，未按规定使用吊篮安全绳和安全帽。鉴于其在事故中死亡，不再追究相关责任。 

2、薛兴贵，现场作业人员，未按规定使用吊篮安全绳和安全帽，对事故发生负有责任。建议青海东拓建筑工程有限公司依据公司相关规章制度与其解除劳动关系。

3、雷俊，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目项目经理，履行安全生产职责缺位，督促、检查安全生产工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议对雷俊处以上年度总收入百分之四十的罚款。

4、仲鸣春，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目安全员，对安全隐患整治不力，未对有关安全施工的技术要求向作业人员作出说明，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议对仲鸣春处以0.9万元的罚款。

5、俞晓峰，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目项目总监理工程师，对项目安全生产监理、督导不到位，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议对俞晓峰处以0.9万元的罚款。

6、杨德克，刚察县寄宿制民族初级中学维修改造项目现场监理，对项目存在安全隐患没有及时向总监理工程师及建设单位报告，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议对杨德克处以0.9万元的罚款。

六、事故防范措施

（一）县教育局要切实履行建设单位对施工安全统一协调、管理的职责，及时排除安全隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，督促本单位安全生产整改措施落实到位。

（二）青海东拓建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，加强对建设项目安全管理，排查整改安全隐患，切实落实高空作业安全防护等安全措施，坚决杜绝冒险作业、违章作业等行为，规范开展从业人员安全教育培训，提升安全管理水平。

（三）青海涌源工程监理有限公司要切实履行监理职责，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，严格按照有关法律法规督促施工单位做好安全生产工作。

（四）县住建局要进一步加大对建设工程项目的执法检查力度，督促建设、施工和监理单位切实履行安全生产职责，消除安全隐患，确保全县建设工程安全生产。