刚察县人民政府办公室
关于印发刚察县2019年建档立卡贫困人口
医疗补充保险实施方案的通知
各乡（镇）人民政府、黄玉农场，县政府各部门，热水煤炭产业园区管委会：
县扶贫开发局拟定的《刚察县2019年建档立卡贫困人口医疗补充保险实施方案》已经县政府第二十九次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2019年5月22日
刚察县2019年建档立卡贫困人口
医疗补充保险实施方案
为有效探索和创新保险长效扶贫机制，发挥商业保险在助力脱贫攻坚工作方面的助推作用，根据青海省保监局、青海省扶贫开发局、青海省财政厅、青海省卫生健康委、人民银行西宁中心支行青保监发〔2017〕242号关于印发《关于做好保险业助推青海省脱贫攻坚工作的实施意见》的通知，指出积极构建具有“青海特色”的基本医保+大病保险+政府救助+商业健康补充医疗保险的“一体化”健康保险扶贫模式，向本地区负责基本医保和大病医疗保险经办的保险机构购买商业健康补充医疗保险产品的要求，对我县脱贫户实行风险管控，建立保险保障风险防火墙，完善贫困群体人身、财产权益保障，结合我县脱贫攻坚巩固提升实际，特制定本方案。
一、工作原则
（一）坚持“政府引导、市场运作”原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障。保险产品由政府向商业保险公司购买，保险公司依照监管规定和保险条款提供相应的承保、理赔服务。
（二）坚持“扶贫帮困、对象精准”原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，把扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变。以刚察县31个行政村，4077名贫困群众为主要投保对象，依托政府对扶贫对象信息化、动态化管理，实现参保对象精准到户、精确到人。
（三）坚持“保本微利，风险共担”原则。保险公司应坚持保本微利的原则，双方建立保费调节机制，若上一年度赔付率较低，下一保险年度将适度提高保险保障或降低保费；若赔付率过高，下一保险年度将适当提高保费。
二、保险范畴
（一）保险对象：刚察县4077名贫困人口。
（二）保险期间：1年，到期后续保。
（三）保险责任：
1、被保险人因意外导致身故，保险公司按照约定的保险金额进行赔付。
2、被保险人因意外导致残疾，保险公司按照伤残等级在约定的保险金额范围内按对应比例进行赔付。
3、被保险人因意外伤害发生的医疗费用（含门诊），保险公司在约定的保险金额范围内进行赔付。
4、被保险人因意外伤害住院治疗，保险公司在约定的保险金额进行日补助。
5、被保险人发生重大疾病保险确诊后，保险公司按约定给付重大疾病保险金。
6、被保险人因发生一般性常见病住院治疗，保险公司在约定的保险金额范围内进行赔付。
（四）保险金额及保险费
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序号
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保障内容
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保险金额
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保费
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总保费测算
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1
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意外伤害身故
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最高200000元/人
（给付比例为100%）
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200元/人
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4077人×200元=81.54万元
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2
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意外伤害导致残疾
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最高200000元/人
（给付比例为100%）
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3
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意外伤害住院治疗（含门诊）
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20000元/人
（给付比例为90%）
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4
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重大疾病医疗提前给付
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50000元/人
（确诊后先期支付）
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5
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住院补充医疗
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最高5000元/人
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6
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重大疾病及意外住院津贴
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50元/天，最高9000元
（给付比例为100%）
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为保障建档立卡因意外事故和因病医疗及时得到补偿，促进保险参与扶贫开发的可持续发展，对贫困人口购买的“巩固提升保险”，县政府购买脱贫人口补充医疗保险。共计81.54万元。
（五）理赔项目及赔付标准明细表
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申请项目
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给付标准
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应备资料
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身故给付
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意外
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200000元
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1、2、3
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5、12、13、14
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医疗给付
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疾病住院医疗
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50000元
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4、6、8、10、14
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意外住院医疗（含门诊）
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20000元
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4、6、8、10、12、14
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意外住院津贴
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50元/天
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4、6、7、8、10、14
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重大疾病
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50000元
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4、8、10、14
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残疾给付
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意外导致
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200000万元
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4、8、10、11、12、14
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1、理赔申请书
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2、保险合同复印件
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3、理赔委托书和受托人身份证明原件（仅适用于委托理赔）
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4、出险人身份证明原件
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5、法定继承人身份证明原件及关系证明
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6、医疗费用发票原件、费用清单
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7、医疗费用发票复印件
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8、住院病历和出院小结
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9、门（急）诊病历/处方
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10、诊断证明
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11、残疾鉴定报告（明显肢体缺失无需提供）
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12、意外事故证明
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13、身故证明书，户口注销证明、活化/土葬证明
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14、申请人银行卡复印/件
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三、组织保障
为做好刚察县扶贫保险服务工作，刚察县扶贫局和中国人民保险刚察支公司特成立刚察县扶贫保险项目工作小组及服务团队，制定相关管理规定和实施工作指引,做到政策到位、人员到位、资金到位，严防搞形式、走过场。由政府主管领导亲自负责，确定牵头部门，精心组织，周密部署，确保扶贫工作落到实处。
（一）领导小组
组 长：尕玛才旦
副组长：索南太、李雁
组 员：东柱扎西、索南扎西、扎西才让
职 责：领导小组负责统筹安排及督导刚察县扶贫保险服务工作，对服务工作中遇到的问题及时予以协调解决，定期检查服务质量。
（二）专属服务团队（同上）
职责：专属服务团队负责落实方案、制定服务规则、提供优质、高效的保险服务工作并协助当地政府做好扶贫宣传、讲解工作及理赔引导工作，同时必须指定若干专人负责当地扶贫村的保险宣传及服务工作。
四、工作要求
（一）健全服务体系。中国人民保险刚察支公司针对客户服务管理，制定统一的客户服务规范和标准，建立科学、高效的客户服务体系，实现全国各地区网络化的服务模式，从售前服务、保全、理赔服务、培训交流、电话咨询和数据管理等方面为客户提供最完善的服务，以达到客户的高度满意。结合刚察县扶贫保险项目的特点，在现有体系的基础上，专门设计服务模式和提供服务；
（二）加大管理力度。在工作开展中,做到规范经营,控制经营风险,防止销售误导、强化理赔和服务。结合本地实际，向参保贫困农牧民提供便捷的保全和理赔服务。高度重视和妥善处理客户投诉，从严从快查处损害低收入消费者利益的行为，积极维护建档立卡贫困户综合保险在刚察县顺利开展。
（三）搞好宣传动员。积极主动向各职能部门汇报刚察县扶贫保险相关政策和进展情况，主动作为、确实为建档立卡人员提供保险服务的基础上，积极建立刚察县农村除建档立卡户外的其他人员补充医疗保险机制，防止现有已脱贫人员因意外伤害、因病致贫、因病返贫的现象发生，通过中国人民保险刚察支公司现有的机构、人员和网络优势积极参与当地脱贫攻坚工作，在此基础上让所有参合人员主动参加保险，解决长期性的因病、因意外伤害致贫、返贫的问题。同时，积极开展全方位宣传，充分运用媒体、报刊等宣传工具,广泛宣传开办刚察县建档立卡贫困户综合保险的必要性和重大意义。择机在全县范围内通过召开宣传大会、增发报刊专刊、乡（镇）村开辟专栏、制作黑板报等方式,面向社会广泛宣传,并同时派员进村入户面对面宣传，形成有利于开展刚察县建档立卡贫困户综合保险工作的舆论氛围，让所有农牧民朋友了解保险的真正意义和作用。
