刚察县医疗保障局2023年度法治建设工作的总结
2023年，刚察县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实县委、县政府和上级医保部门决策部署，深入学习贯彻习近平法治思想，紧紧围绕县委、县政府中心工作，依法行政、规范执法，积极推进法治建设，全面落实法治建设各项任务，现将我局2023年法治建设工作情况总结如下。
一、法治政府建设工作的主要做法和取得的成效
（一）强化组织领导，压实工作责任。一是严格落实第一责任人责任。局党组主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，成立了局法治政府建设工作领导小组，由党组书记、党组成员和各科室负责人组成，明确了法治建设工作的主要任务和目标，将每项重点任务详细分解到相关责任科室，制定法治建设工作方案、拟定各类医保政策、研究重大医保事项等。坚持把普法学习纳入局党组理论学习中心组的重要内容，班子成员带头学法用法，不断提高领导干部依法决策、依法行政、依法管理能力和水平。二是积极谋划推动法治建设。将规范性文件和重要制度文件纳入“三重一大”议事范围，局领导班子集体审定年度法治建设工作方案并推动实施，定期不定期召开党组扩大会议听取法治建设工作汇报，研究解决法治建设重要问题，为推进法治建设提供保障、创造条件。三是主动抓好法治相关工作。对加强基金监管、开展行政执法、打击欺诈骗保等重大法治工作，局领导多次部署协调，对基金监管、特殊人群保障等重大问题亲自过问，对行政检查方案、行政案件办理等重大事项亲自督办。
（二）加强工作落实，依法全面履职。一是联合县市监局、县卫健局、县公安局等多家单位举行了以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题的医保政策宣传月活动启动仪式。并制定印发《2023年医疗保障政策宣传月活动实施方案》，深入全县五个乡镇开展医保政策集中宣传活动，发放了4400余份宣传手册和宣传品，努力做到各乡镇政策宣传全覆盖，切实打通医保政策宣传最后“一百米”。二是每月随机各抽取1-2家定点医疗机构和定点零售药店进行医保基金监督检查，。截至目前，共检查定点医药机构9次，全覆盖检查1次，季度检查3次。三是年初与全县18家定点医药机构相关负责人签订服务协议，并积极采取定期监管、专项抽查等方式，，杜绝违规行为及不合理支出，防止医保基金流失。截至目前，共处理定点医药机构25家次（包括智能审核），追回医保基金13.01万元。
（三）强化制度建设，推进依法决策。一是制定了《刚察县医疗保障局基金监管工作制度（暂行）》等规定。二是建立执法责任机制。贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，建立行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度，切实履行医保部门法治建设工作职责，分解落实法治医保健设责任。三是落实重大行政决策程序规定。严格执行规范性文件制定程序，制定医疗保障基本政策时广泛征求相关部门以及广大群众意见，促进依法决策、科学决策、民主决策。
（四）强化法治教育，提高执法能力。一是重视能力培养，培养干部职工依法行政意识与能力，加强干部职工的法治教育，通过网络学习、主题党日活动等形式，组织学习《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国军人保险法》《全国社会保障基金条例》《中华人民共和国反有组织犯罪法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《违规违法使用医疗保障基金举报奖励办法》《青海省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。二是强化教育培训，建立健全行政执法队伍，组织6名在编人员参加法律知识集中培训和执法证考试，并通过考试。在对定点医药机构开展专项检查和日常巡查的过程中，严格遵守各项工作要求，保证执行检查标准统一，履行工作保密制度，确保检查公平公正，提升我局行政执法队伍依法行政能力和执法办案水平。三是规范执法程序，建立健全执法全过程记录的管理制度，强化对全过程记录的刚性约束，做到工作留痕和可回溯管理，同时在作出行政处罚决定前，主动告知对方处理事由、依据和权力义务等。
（五）强化普法宣传，营造法治氛围。举办以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的集中宣传月活动，通过宣传册、横幅、三折页、进村入户等形式，将基金监管有关法律和政策知识广泛宣传到乡镇（社区）、村（委）、定点医疗机构，进一步提高了参保人法治意识。举办“兔年新春送温暖 医保情深惠万家”“一号文件入人心 医保政策惠民生”“传承雷锋精神·争做时代新人”“医保政策进社区 宣传服务零距离”等活动，向群众宣传了城乡居民基本医疗保险、医疗救助和异地就医结算等政策，普及打击欺诈骗保知识，解答群众对医保政策的疑问，增进了人民群众和职工对政策的了解，更好享受政府的医疗保障待遇，切实减轻就医负担。加大对特殊人员医保政策的宣传，进一步提高贫困人员政策知晓率。深化政府信息公开，利用政府信息平台和“刚察医保”公众号等发布医保政策科普、医保工作动态和医保重要通知公告，推进服务型政府建设。
二、存在的不足
今年以来，我局积极推进法治政府建设工作，取得了一定的成效，但相对于全面建设法治政府的新形势、新任务、新要求，我们的工作还存在一些问题和不足：
一是医保制度法规尚不健全。医疗保障关系国计民生，涉及关系复杂且有别于其他保障制度，没有专门的法律法规进行规范约束，长期处于政策治理状态。监管部门行政执法过程中缺乏法律依据，对基金安全运行较为不利。2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式生效，我局将严格按照该条例规定开展行政检查和行政处罚，尽快推动我县医保法制化。
二是专业执法人员较为紧缺，一定程度上影响了基金监管能力提升。我局没有单独从事行政检查的工作人员，均为业务科室工作人员兼职，且没有人员取得国家统一法律执业资格证书。在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。
三是医保法治宣传的覆盖面和知晓率尚需强化。医保政策内容繁杂，惠及千家万户，但由于专业性强，医保费征收标准、报销范围、比例、流程等调整频繁，对相关政策详细解读较少，导致广大群众对现行医保政策了解不够深入或理解有偏差。
三、下一步工作计划
（一）坚持党组对法治建设工作的领导。严格按照党组决定开展各项工作，党组书记履行法治建设工作第一责任人职责，部署相关工作，定期对法治建设推进情况进行督查检查。围绕县委、县政府法治建设工作内容，将法治医保工作纳入2023年医疗保障工作要点，立足主责主业，简化服务清单，努力净化医疗保障领域的营商环境，助力刚察经济社会发展。
（二）进一步加强普法宣传。继续推进普法各项工作，结合医保工作实际和社会大众需求热点，认真抓好普法宣传建设，增强全系统干部学法守法用法意识，提高依法行政、依法决策的意识和能力，进一步提高医保普法的受众面。
（三）进一步加强制度建设。依法全面履行政府职能，完善依法行政制度体系，加强规范性文件制定和管理；推进科学民主依法决策，严格履行重大决策公众参与、专家论证、合法性审查、集体讨论法定程序。
（四）进一步加强执法监督。坚持严格规范公正文明执法，健全行政执法三项制度，充实和壮大专业执法力量，深化行政执法责任制；强化对行政权力的制约和监督，自觉接受党内监督、人大监督、政协监督、司法监督、舆论监督和社会监督，为推动我县医保事业高质量发展提供有力的法治保障。
（五）健全行政检查“双随机、一公开”工作制度。将行政检查与协议监管分离，结合工作实际制定行政检查工作方案，采取“双随机、一公开”方式对监管机构进行实地检查，按照检查结果，及时录入系统，并将重大案件对外进行公布，确保案件办理公开、公正、透明。